Zwickau, den 25.10.2006

Ordnungspolitischer Kommentar

 Prof. Dr. Ralph M. Wrobel

          Kranke Gesundheitsreform II

Die „Große Koalition“ hat sich auf eine Gesundheitsreform geeinigt, Wissenschaftler und Praktiker kritisieren das Projekt jedoch bereits vor Inkrafttreten massiv. Die ordnungspolitische Zeitschrift „Orientierungen zur Wirtschafts- und Gesellschaftspolitik“ diskutiert in ihrer aktuellen Ausgabe (2006 / September) das Thema Gesundheitspolitik ausführlich. Was denken die Autoren zur Gesundheitsreform? Bereits in ihrer Einleitung spricht die Redaktion der „Orientierungen“ deutlich von den „von keiner marktwirtschaftlichen Idee geleiteten Basteleien am Gesundheitswesen“, ein vernichtendes Urteil aus ordnungspolitischer Sicht. In drei weiteren Artikeln werden dann die Mängel der Gesundheitspolitik (S. Greß), Skizzen einer Reform (RWI Essen, B. Augurzky et al.) und Prinzipien einer nachhaltigen Gesundheitspolitik (V. Amelung et al.) aus ordnungspolitischer sicht dargestellt. Ebenso wird der Trend zur Privatisierung von Krankenhäusern (G. Neubauer/A. Beivers) beleuchtet.

Bereits in dem einleitenden Aufsatz wird gleich zu Anfang deutlich, dass seit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 bis zum heutigen Tag keine wirkliche Strukturreform im Gesundheitssystem umgesetzt wurde. Wie der Autor deutlich macht, haben die entsprechenden Lobbygruppierungen im verflochtenen bundesdeutschen Föderalismus verstanden, ihre Machtpositionen zu behaupten. (Greß, S. 39.) Dies scheint auch für die derzeitige Gesundheitsreform zu gelten, die lediglich einen bürokratischen Kompromiss zwischen den Ansätzen der „Bürgerversicherung“ (SPD) und der „Gesundheitsprämie“ (CDU) darstellt.

In den Aufsätzen der „Orientierungen“ wird deutlich, wo die derzeitigen Probleme der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu finden sind. Zunächst ist die Qualität der Versorgung im Verhältnis zu den Kosten in Deutschland eher mittelmäßig. Da Gesundheitsleistungen von den Patienten häufig als kostenloses öffentliches Gut betrachtet werden, ist die Nutzung derselben unangemessen übermäßig. Dem steht eine kontinuierliche Unterfinanzierung der gegenwärtigen GKV gegenüber. Die Einnahmen der GKV leiden seit einiger Zeit insbesondere unter der negativen Entwicklung auf dem deutschen Arbeitsmarkt. Außerdem führen der medizinisch-technische Fortschritt und die demographische Entwicklung tendenziell zu Kostensteigerungen. Die GKV hat somit nicht nur ein Qualitäts-, sondern auch ein Einnahmeproblem.

Dass der GKV auch durch die private Krankenversicherung (PKV) Finanzkraft entzogen wird, ist partialanalytisch nicht verkehrt. Ob eine Einbeziehung der PKV in das gesetzliche System und eine Verbreiterung derer Einnahmebasis aber langfristig Probleme lösen würde (Greß, S. 40), ist allerdings fraglich. Gerade die PKV arbeitet auch heute schon nach streng marktwirtschaftlichen Maßstäben. Sie zu erhalten und in ein insgesamt marktwirtschaftliches System zu integrieren, sollte daher wohl das primäre Ziel sein, nicht aber ihre Einbeziehung in ein weiterhin marodes, korporatistisches System.

Entscheidend ist also die Effizienzfrage. Hier setzen die Autoren des RWI Essen an, wenn sie sagen, dass „das deutsche Gesundheitssystem (…) noch immer stark planwirtschaftlich geprägt“ ist, und mehr Wettbewerb, Marktwirtschaft und Eigenverantwortlichkeit der Patienten fordern. (Augurzky et al., S. 47.) Bisher findet nur ein begrenzter Wettbewerb zwischen den Krankenkassen statt. Diese haben in Deutschland aber fast keine Möglichkeit, mit überdurchschnittlichen Leistungsanbietern Verträge abzuschließen, denn ihnen stehen die regionalen Monopole der kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber. (Greß, S. 42) Ebenso ist auf das Fehlen vielfältiger Versicherungsformen und den dadurch ausgelösten Wettbewerb hinweisen. Wie Amelung et al. (S. 53) deutlich machen, sind die mehr oder weniger identischen Leistungspakete und Versorgungsstrukturen der GKV derzeitig weder finanzierbar noch entsprechen sie den Präferenzen der Versicherten/Patienten.

Die Autoren des RWI entwerfen auf dieser Basis eine interessante Skizze für eine Reform im Gesundheitswesen. Eindeutig treten sie für die „Gesundheitsprämie“ ein, da diese die GKV von versicherungsfremden Ausgaben und einer impliziten Einkommensumverteilung befreien würden. Außerdem könnte die Prämie andere strukturelle Probleme des Systems, z.B. die beitragsfreie Versicherung von Familienangehörigen, beseitigen. Um die Belastung von Familien nicht zu erhöhen, fordert das RWI daher steuerfinanzierte Beiträge für Kinder – sowohl gesetzlich als auch privat versicherter. Allerdings sollte die Gesundheitsprämie nur die Grundversorgung der Versicherten mit Gesundheitsleistungen abdecken! Darüber hinaus gehende Leistungen sollten durch frei gestaltbare private Zusatzversicherungen erfolgen. Die Höhe der Gesundheitsprämie sollte dem Wettbewerb der Krankenkassen unterliegen. Außerdem sollten die Patienten grundsätzlich eine – nach oben wie unten eingeschränkte – Eigenbeteiligung entrichten, um das Nutzungsverhalten in der GKV sinnvoll zu beeinflussen. In eine ähnliche Richtung weist der Ansatz von Amelung et al. (S. 53), welcher von drei bis vier unterschiedlichen Tarifen, insbesondere einem traditionellen, einem flexiblen und einem selektiven, ausgeht. Auch dadurch wären eine Grundversorgung für alle Versicherten und Flexibilität sowie präferenzabhängige Versicherungsmöglichkeiten für alle Patienten möglich. Auch mit einem solchen Modell könnten die Versicherten den konkreten Versicherungsumfang und den zu zahlenden Beitrag wählen. Durch die Forderung nach einem gemeinsamen Vergütungsmodell für stationäre und ambulante Behandlung, die Aufhebung der Niederlassungsbeschränkungen für Ärzte und die Schaffung weiterer Entscheidungsfreiheiten für Krankenhäuser (z.B. bzgl. der Investitionen) ergänzen die Autoren des RWI ihr ideales wettbewerbliches System mit solider sozialer Komponente.

Der Staat würde sich sowohl in dem einen wie auch in dem anderen Modell weitgehend aus dem Gesundheitssektor zurückziehen und sich darauf beschränken, den Mindestumfang an Gesundheitsleistungen, zu denen jeder Bürger Zugang hat, festzulegen, und insbesondere die Rahmenbedingungen für den Wettbewerb zu schaffen. (Amelung et al., S. 56) Damit wären die idealen Bedingungen für ein effizientes, wettbewerbliches und patienten-präferenzabhängiges Gesundheitssystem geschaffen, von dem alle Konsumenten, d.h. Versicherte / Patienten, profitieren würden, egal welches Niveau der Versicherung sie für sich festlegen. Wie die Autoren des RWI abschließend bemerken, sollte der Leitgedanke jeder Gesundheitsreform die Stärkung marktwirtschaftlicher Elemente, des Wettbewerbs und der Eigenverantwortung der Patienten beinhalten. Dieser Auffassung ist aus ordnungspolitischer Sicht voll zuzustimmen. Nur ein effizientes Gesundheitssystem kann optimale Leistungen zu moderaten Preisen bereitstellen. Ein ineffizientes System tendiert hingegen zu einer immensen Überbeanspruchung, einer Qualitätsverschlechterung und einer Kostenexplosion. Die derzeitigen Anstrengungen der Großen Koalition gehen teilweise in die richtige Richtung, insgesamt wird aber das bisherige korporatistische Modell nur weiterentwickelt, eine wirkliche wettbewerbliche Veränderung des Systems ist hingegen nicht zu erkennen.

Literatur

Greß, Stefan  - Ordnungspolitische Mängel in der Gesundheitspolitik, in: Orientierungen zur Wirtschafts- und Gesellschaftspolitik, September 2006 (Heft 109), S. 39-42.

Augurzky, Boris et al. – Wie müssen Reformen im Gesundheitswesen aussehen? – Eine Skizze, in: Orientierungen zur Wirtschafts- und Gesellschaftspolitik, September 2006 (Heft 109), S. 43-47.

Neubauer, Günter; Beivers, Andreas – Privatisierung der Krankenhäuser – modischer Trend oder ökonomische Notwendigkeit?, in: Orientierungen zur Wirtschafts- und Gesellschaftspolitik, September 2006 (Heft 109), S. 48-52.

Amelung, Volker; Meyer-Lutterloh, Klaus; Tilgner, Stefan – Prinzipien einer nachhaltigen Gesundheitspolitik, in: Orientierungen zur Wirtschafts- und Gesellschaftspolitik, September 2006 (Heft 109), S. 53-56.